במהלך שלושת החודשים האחרונים, באיזו תדירות השתמשת בחומרים נשאפים (גז מזגנים, דבק, מדללי צבע, וכדומה)?
1 out of 6
במהלך שלושת החודשים האחרונים, באיזו תדירות היתה לך תשוקה חזקה או דחף להשתמש בחומרים נשאפים (גז מזגנים, דבק, מדללי צבע, וכדומה)?
2 out of 6
במהלך שלושת החודשים האחרונים, באיזו תדירות השימוש שלך בחומרים נשאפים הוביל לבעיות בריאות, בעיות חברתיות, בעיות עם החוק, או בעיות כלכליות?
3 out of 6
במהלך שלושת החודשים האחרונים, באיזו תדירות לא הצלחת לעשות את מה שבד"כ מצופה ממך בגלל השימוש שלך בחומרים נשאפים?
4 out of 6
האם חבר או קרוב משפחה או כל אדם אחר אי פעם הביע דאגה בנוגע לשימוש שלך בחומרים נשאפים (גז מזגנים, דבק, מדללי צבע, וכדומה)?
5 out of 6
האם אי פעם ניסית ונכשלת לשלוט, להפחית או להפסיק להשתמש בחומרים נשאפים?
6 out of 6
