השאלון הבא פותח ע"י ארגון הבריאות העולמי ונועד לסייע לך לקבל מידע בעל ערך בנוגע לדפוס השימוש שלך בחומרים ממכרים שונים.

לאחר מילוי השאלון ניתן לקבל הערכה אובייקטיבית בנוגע למידת הסיכון הנובעת מאופן השימוש בחומרים והמלצות מעשיות בנוגע לצעדי מניעה וטיפול בהתאם. דע/י שבכל מקרה המידע יהיה חסוי לחלוטין, ופרטיותך תשמר.

פנייה למרפאת המרכז הישראלי להתמכרויות

אנא מלאו את הפרטים הבאים ואנו נשוב אליכם במהירות האפשרית
*אין למלא פרטים של אדם אחר ללא הסכמתו וידיעתו 
לתשומת ליבכם – זמן ההמתנה לכניסה לטיפול במרפאה הוא למעלה מ-6 חודשים

פרטים אישיים
גורם מבטח:
במידה והטופס מוגש עבור אדם אחר:
דילוג לתוכן